本书是瑞士奶酪模型在航空界的具体案例运用,通过实实在在发生的各种案例(不安全事件)来说明这个模型对于分析和预防各类不安全事件的有效性。这本书给读者最大的启发是——系统思维,是把认识的对象作为系统,从系统和要素、要素和要素、系统和环境之间的相互联系、相互作用中综合地考察认识对象的一种思维方法,换言之,就是让我们建立整体观和大局观。从组织事故的角度来看,安全工作应该监控组织程序中的漏洞和不足,以认定各种随之而来的隐患条件,从而加强防御层的建设。Reason模型的优点就在于全面揭示了事故的发展过程,从系统角度突出了组织过程/流程在事故中的责任,以及所扮演的角色。