尊敬的院领导、辅导员老师：

我是xx级xx专业xx班的学生xx，由于需要xxxxxxxxxx，现特向学校请假，请假时间为年月日——月日。在此本人保证回家期间遵守相关的法律法规和行为规范，注意人身安全，(om)保证及时返回学校。同时已将请假回家之事告知家长并已征得家长的同意。

恳请老师的批准。

申请人：xxx

xx年xx月xx日