| 作者 |
| 韩志海 田光 孙慧男 |
| 丛书名 |
| 出版社 |
| 科学出版社 |
| ISBN |
| 9787030577054 |
| 简要 |
| 简介 |
| 内容简介 本书根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规范、法规编写而成，详细解读病历分类、病历书写原则及要求等内容，结合临床工作实践中的具体示例进行说明，并详细解释了医疗文书管理等相关规定。 |
| 目录 |
| CONTENTS第一章 病历书写基本要求 1第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 3第三章 入院记录书写要求及格式 8第一节 入院记录的内容要求及书写格式 8第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 19第三节 24 小时内入出院记录书写要求及格式 21第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 23第五节 入院病历书写要求及格式 25第四章 病程记录书写要求及格式 34第一节 首次病程记录书写要求及格式 34第二节 日常病程记录书写要求及格式 36第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 37第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 39第五节 交（接）班记录书写要求及格式 41第六节 转科记录书写要求及格式 46第七节 阶段小结书写要求及格式 51第八节 抢救记录书写要求及格式 54第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 56第十节 会诊记录书写要求及格式 57第十一节 术前小结书写要求及格式 59第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 60第十三节 手术记录书写要求及格式 62第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 65第十五节 麻醉前访视记录书写要求及格式 66第十六节 麻醉记录书写要求及格式 67第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 69第十八节 手术清点记录书写要求及格式 70第十九节 麻醉术后随访记录书写要求及格式 72第二十节 出院记录书写要求及格式 72第二十一节 死亡记录书写要求及格式 75第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 77第五章 处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式 80第一节 处方书写要求及格式 80第二节 医嘱书写要求及格式 84第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 88第六章 知情同意书 91第一节 概述 91第二节 知情同意书的履行主体、种类和内容 94第三节 知情同意书示例 95第七章 住院病案首页格式及书写要求 133第八章 病历管理与质量控制 137第一节 概述 137第二节 病历管理相关规定 137第三节 门诊病历质量评定标准（试行） 140第四节 住院病历质量评价标准（试用） 142 书摘 《病历书写基本规范详解》： 第一章 病历书写基本要求 国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局在《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条指出：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。” 该规定第四条进一步明确：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。” 一、病历的分类及组成 1.病历分类 （1）按种类分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （2）按时间分为运行病历和出院病历。 2.病历组成 （1）门（急）诊病历组成 1）病历首页（手册封面）。 2）病历记录。 3）化验单（检验报告）。 4）医学影像检查资料等。 （2）住院病历组成 1）住院病案首页。 2）入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3）病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4）知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5）医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 . 6）体温单。 7）辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。 …… |